La Modulistica
Moduli del Dipartimento di Prevenzione|
Moduli dei Distretti Socio Sanitari|
Moduli dell'Ospedale|
Domanda di astensione anticipata per lavoratrice in gravidanza
A cosa serve:
Consente di chiedere l'astensione anticipata dal lavoro prevista dal D.Lgs. n. 151 del 2001, art. 17, comma 2 lettera a), per le donne affette da gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza.
A chi consegnarlo:
All'Ufficio Amministrativo Richieste Astensione Anticipata per Maternità, c/o Ufficio Invalidi Civili, sede di Portogruaro (tel. 0421.396714):
- di persona, anche su delega (martedì e giovedì, dalle ore 9.00 alle ore 12.00): Ufficio Amministrativo Richieste Astensione Anticipata per Maternità, c/o Ufficio Invalidi Civili, sede di Portogruaro - Via Zappetti, 23 - Portogruaro
- per posta: Ufficio Amministrativo Richieste Astensione Anticipata per Maternità, c/o Ufficio Invalidi Civili - Via Zappetti, 23 - 30026 Portogruaro (VE)
- per fax: 0421.396714
- in posta elettronica: invalidi.portogruaro@ulss10.veneto.it
Quali documenti allegare:
Certificato medico di gravidanza, in originale, attestante la data presunta del parto e le complicanze in atto ovvero le patologie pregresse.
Censimento annuale allevamenti suini
A cosa serve:
Consente di comunicare ai Servizi Veterinari competenti per territorio il censimento dei suini presenti al 31 marzo di ogni anno. L'omissione di tale comunicazione è punibile secondo l'art. 9 comma 10 del Decreto Legislativo n. 200 del 26.10.2010 con una sanzione amministrativa da € 1.000,00 a € 6.000,00.
A chi consegnarlo:
Ai Servizi Veterinari competenti per territorio:
- personalmente; Via F. Zappetti, 23 - Portogruaro oppure Via Trento, 19 - San Donà di Piave
- via fax: sede di Portogruaro 0421.396801 oppure sede di San Donà di Piave 0421.228153
- via email: sede di Portogruaro servep@ulss10.veneto.it oppure sede di San Donà di Piave servet@ulss10.veneto.it
- via posta: Via F. Zappetti, 23 - 30026 Portogruaro (VE) oppure Via Trento, 19 - 30027 San Donà di Piave (VE)
Quali documenti allegare:
Nessuno
Richiesta macellazione suini a domicilio per uso privato
A cosa serve:
Consente di presentare la richiesta di macellazione a domicilio dei suini da parte dei cittadini dei Comuni di San Donà di Piave, Musile di Piave, Portogruaro e Caorle ai competenti uffici dei Servizi Veterinari almeno 48 ore prima della macellazione, come previsto dall'Ordinanza Sindacale vigente.
A chi consegnarlo:
Ai Servizi Veterinari competenti per territorio:
- via fax: sede di Portogruaro (0421.396801) oppure sede di San Donà di Piave (0421.228153)
- personalmente: Via F. Zappetti n. 23 - Portogruaro oppure Via Trento n. 19 - San Donà di Piave
Quali documenti allegare:
Nessuno.
Denuncia variazioni anagrafe canina regionale
A cosa serve:
Consente di comunicare ai Servizi Veterinari competenti per territorio, entro i 15 giorni successivi, gli eventi riguardanti il cane iscritto quali morte, scomparsa, cessione definitiva, cambiamenti di residenza, detenzione di cani smarriti o sottratti. L'omissione di tali comunicazioni è punibile secondo l'art. 20 della LR 28.12.1993 con una sanzione amministrativa fino a € 77,46.
A chi consegnarlo:
Ai Servizi Veterinari competenti per territorio:
- via fax: sede di Portogruaro (0421.396801) oppure sede di San Donà di Piave (0421.228153)
- via posta: Via F. Zappetti n. 23 - 30026 Portogruaro oppure Via Trento n. 19 - 30027 San Donà di Piave
- personalmente: Via F. Zappetti n. 23 - Portogruaro oppure Via Trento n. 19 - San Donà di Piave
Quali documenti allegare:
In caso di spedizione postale o via fax: copia di documento d'identità. Qualora non si abbia a disposizione l'adesivo con codice a barre del microchip, copia del certificato d'iscrizione all'anagrafe canina regionale.
Aggiornamento della registrazione per cambio ragione sociale, chiusura, modifiche strutturali, impiantistiche, produttive e dismissione o acquisizione automezzi
A cosa serve:
Consente alle ditte di aggiornare o modificare alcune informazioni relative ad attività già esistenti.
A chi consegnarlo:
Al Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio.
Quali documenti allegare:
V. elenco riportato nella seconda pagina del modulo.
Comunicazione di detenzione generi alimentari non più idonei alla commercializzazione
A cosa serve:
Consente alle ditte che operano nel settore alimentare di chiedere l’assistenza del Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione per la distruzione degli alimenti.
A chi consegnarlo:
Al Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio.
Quali documenti allegare:
Elenco degli alimenti da distruggere.
Denuncia di inizio di attività di impresa alimentare
A cosa serve:
Consente alle ditte che operano nel settore alimentare di denunciare l’inizio della loro attività.
A chi consegnarlo:
Al Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio.
Quali documenti allegare:
V. elenco riportato nel riquadro 6.
Richiesta certificazione potabilità acqua destinata al consumo umano
A cosa serve:
Consente alle ditte che operano nel settore alimentare di chiedere le analisi sulla potabilità dell’acqua.
A chi consegnarlo:
Al Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio.
Quali documenti allegare:
Nessuno.
Richiesta parere tecnico preventivo attività alimentari
A cosa serve:
Consente alle ditte che operano nel settore alimentare di chiedere un parere tecnico preventivo sull’idoneità dei locali e delle attrezzature.
A chi consegnarlo:
Al Servizio di Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio.
Quali documenti allegare:
V. elenco riportato nel modulo.
Autocertificazione per l'esenzione dalla spesa farmaceutica per reddito
A cosa serve:
Consente di ricevere un certificato da esibire al medico curante, che indicherà uno specifico codice di esenzione sulle ricette per farmaci, in modo da ottenere, limitatamente ai residenti nel Veneto, l'esenzione dalla quota fissa (€ 2,00 per confezione).
A chi consegnarlo:
Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto.
Quali documenti allegare:
Documento di identità e tessera sanitaria. In caso di delega: fotocopia dei seguenti documenti: documento di identità del delegante, in corso di validità; documento di identità del delegato, in corso di validità.
Autocertificazione per il pagamento della quota fissa per ricetta in misura ridotta
A cosa serve:
Consente di ricevere un certificato da esibire al medico curante, che indicherà uno specifico codice di esenzione sulle ricette per visite ed esami, in modo da pagare, limitatamente ai cittadini residenti nel Veneto, la quota fissa per ricetta nella misura di € 5,00 anziché € 10,00.
A chi consegnarlo:
Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto.
Quali documenti allegare:
Documento di identità e tessera sanitaria. In caso di delega: fotocopia dei seguenti documenti: documento di identità del delegante, in corso di validità; tessera sanitaria plastificata del delegante, in fronte/retro; documento di identità del delegato, in corso di validità.
Richiesta di annullamento/revoca del certificato di esenzione per reddito
A cosa serve:
Consente di annullare un certificato di esenzione per reddito emesso in assenza dei requisiti previsti dalla legge oppure di revocare da una certa data lo stesso certificato di esenzione a causa della perdita dei requisiti.
A chi consegnarlo:
Agli sportelli dei Distretti rivolti al rilascio delle nuove esenzioni per reddito.
Quali documenti allegare:
Certificato di esenzione per reddito già rilasciato.
Delega al ritiro del certificato di esenzione per reddito
A cosa serve:
Consente di ritirare il certificato di esenzione per reddito, ai sensi della nuova procedura di esenzione in vigore dal 1 maggio 2011, al posto delle persone impossibilitate a presentarsi per impedimenti temporanei per ragioni connesse allo stato di salute. La dichiarazione nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell'esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante.
A chi consegnarlo:
Agli sportelli dei Distretti rivolti al rilascio delle nuove esenzioni per reddito.
Quali documenti allegare:
Fotocopia dei seguenti documenti:
- documento di identità del delegante, in corso di validità
- tessera sanitaria plastificata del delegante, in fronte/retro
- documento di identità del delegato, in corso di validità
Mantenimento del Pediatra fino al 16° anno
A cosa serve:
Consente di mantenere l'assistenza da parte del Pediatra di Libera Scelta fino al compimento del 16° anno di età
A chi consegnarlo:
Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto.
Quali documenti allegare:
Nessuno.
Comunicazione di dimora temporanea presso un Comune dell’ULSS 10
A cosa serve:
Consente la scelta di un medico o di un pediatra di famiglia ai cittadini residenti nel territorio di altre Aziende Sanitarie, ma temporaneamenti dimoranti, per qualunque motivo, in uno dei Comuni appartenenti all’ULSS 10.
A chi consegnarlo:
Al Comune di domicilio e allo sportello di anagrafe del proprio Distretto.
Quali documenti allegare:
Nessuno.
Scelta in deroga del Medico di Medicina Generale
A cosa serve:
Consente di fare domanda per la scelta di un Medico di famiglia appartenente a un ambito diverso da quello della propria residenza o domicilio.
A chi consegnarlo:
Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto. In alternativa può essere spedito per posta al Presidente del Comitato Aziendale dei Medici di Medicina Generale.
Quali documenti allegare:
L’accettazione del medico prescelto e l’eventuale documentazione a sostegno della domanda.
Scelta in deroga del Pediatra di Libera Scelta
A cosa serve:
Consente di fare domanda per la scelta di un Pediatra di famiglia appartenente a un ambito diverso da quello della propria residenza o domicilio.
A chi consegnarlo:
Allo sportello di anagrafe del proprio Distretto. In alternativa può essere spedito per posta al Presidente del Comitato Aziendale dei Pediatri di Libera Scelta.
Quali documenti allegare:
L’accettazione del pediatra prescelto e l’eventuale documentazione a sostegno della domanda.
Delega per il ritiro dei referti
A cosa serve:
Consente di delegare un'altra persona a ritirare un referto per proprio conto.
A chi consegnarlo:
Allo sportello del CUP o all'ambulatorio dove viene consegnato il referto.
Quali documenti allegare:
Fotocopia di un documento di identità del delegante.
Segnalazione di disfunzioni, suggerimenti, reclami
A cosa serve:
Consente di segnalare all'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) disfunzioni, suggerimenti e reclami.
A chi consegnarlo:
Il modulo può essere:
- consegnato presso la sede dell'URP, in Via Zappetti n. 23 a Portogruaro, presso le segreterie delle Direzioni Mediche dei Presidi Ospedalieri e presso le segreterie dei Distretti Socio Sanitari di Base;
- depositato nelle apposite cassette di raccolta delle segnalazioni presenti negli ospedali e nei distretti;
- inviato per fax al n. 0421.396958;
- trasmesso per e-mail all'indirizzo urp@ulss10.veneto.it
Quali documenti allegare:
Ritiro referti in altra sede
A cosa serve:
Consente di ritirare un referto di prestazioni specialistiche ambulatoriali in un ospedale diverso da quello di effettuazione dell'esame.
A chi consegnarlo:
Agli sportelli del CUP o al personale dell'ambulatorio dove è stata effettuata la prestazione.
Quali documenti allegare:
Nessuno.
Consenso informato all’esecuzione della mammografia
A cosa serve:
Fornisce le informazioni sull’esame radiografico della mammella nelle donne e ne raccoglie il consenso.
A chi consegnarlo:
Alla segreteria della Radiologia degli Ospedali di Jesolo, di Portogruaro e di San Donà di Piave.
Quali documenti allegare:
La ricevuta di pagamento o l’attestazione di esenzione rilasciata dal CUP.